Resumen
| Tipo de Plan: | PPO | Nivel | Gold |
|---|---|---|---|
| Deducible Médico Anual | $0.00 / $0.00 | Deducible Farmacia Anual | $250.00 / $250.00 |
| Generalista | $10.00 | Medicamentos Genéricos | $5.00 |
| Especialista | $15.00 | Laboratorio | 0% / 50% |
| Hospitalización | $0.00 / $250.00 | Emergencia | $0.00 / $75.00 |
Resumen
| Tipo de Plan: | PPO |
|---|---|
| Nivel | Gold |
| Deducible Médico Anual | $0.00 / $0.00 |
| Deducible Farmacia Anual | $250.00 / $250.00 |
| Generalista | $10.00 |
| Medicamentos Genéricos | $5.00 |
| Especialista | $15.00 |
| Laboratorio | 0% / 50% |
| Hospitalización | $0.00 / $250.00 |
| Emergencia | $0.00 / $75.00 |
Beneficios
Medico
Deducible Anual para Beneficios Médicos
Individual
$0.00
Familiar
$0.00
Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos
Individual
$6,350.00
Familiar
$12,700.00
Servicios de Emergencia
Accidente
Con Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
Sin Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
Enfermedad
Con Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
Sin Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
Hóspitalización
Hospitalización Completa
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
Hospitalización Parcial
$150.00
Enfermería Especializada
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Asistencia Quirúrgica
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Visitas Médicas
Generalista
$10.00
Especialista
$15.00
Sub Especialista
$20.00
Podiatra
$15.00
Quiropráctico
$15.00
Siquiatra
$15.00
Sicólogo
$15.00
Audiólogo
$15.00
Optómetra
$15.00
Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos
En Facilidad de Cirugía Ambulatoria
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
* Aplica copago de por facilidad ambulatoria. $0 Hospital Menonita/$250 Fuera de Hospitales Menonita
* Aplica copago de por facilidad ambulatoria. $0 Hospital Menonita/$250 Fuera de Hospitales Menonita
En Oficina Médica
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Procedimientos Endoscópicos
En Facilidad de Cirugía Ambulatoria
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
* Aplica copago de por facilidad ambulatoria. $0 Hospital Menonita/$250 Fuera de Hospitales Menonita
* Aplica copago de por facilidad ambulatoria. $0 Hospital Menonita/$250 Fuera de Hospitales Menonita
En Oficina Médica
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
$15.00
* Hasta 20 terapias o manipulaciones combinados por año contrato.
* Hasta 20 terapias o manipulaciones combinados por año contrato.
Terapia Respiratoria
$15.00
* Hasta 15 tratamientos en la oficina del medico por año contrato.
* Hasta 15 tratamientos en la oficina del medico por año contrato.
Cuidado de Salud en el Hogar
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
* Cubierto 40 visitas por año contrato, por suscriptor.
* Cubierto 40 visitas por año contrato, por suscriptor.
Equipo Médico Duradero
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
* Requiere pre autorización. 50% hasta un máximo de $5,000, exceso 80%
* Requiere pre autorización. 50% hasta un máximo de $5,000, exceso 80%
Manipulaciones de Quiropráctico
$15.00
* Hasta 20 terapias o manipulaciones combinados por año contrato.
* Hasta 20 terapias o manipulaciones combinados por año contrato.
Salud Mental
Hospitalización
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
Hospitalización Parcial
$150.00
Terapia de Grupo
$15.00
Vísitas Colaterales
$15.00
Servicios de Laboratorios y Rayos X
Laboratorio
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Rayos X
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Pruebas Diagnósticas y Especializadas
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos
$0.00
Inmunizaciones ( Vacunas ) preventivas
$0.00
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Otros Servicios Cubiertos
Ambulancia Aérea de Puerto Rico
30%
Tratamientos, Servicios o Facilidades No Disponibles en Puerto Rico
20%
* El suscriptor será responsable de pagar la diferencia entre las tarifas usuales y acostumbradas del área geográfica donde se ofrecio el servicio y el cargo establecido por el proveedor no contratado en los Estados Unidos de América en adición al coaseguro
* El suscriptor será responsable de pagar la diferencia entre las tarifas usuales y acostumbradas del área geográfica donde se ofrecio el servicio y el cargo establecido por el proveedor no contratado en los Estados Unidos de América en adición al coaseguro
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Morbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
Farmacia
Deducible Anual para Medicamentos Recetados
Individual
$250.00
Familiar
$250.00
* $250 por suscriptor.
* $250 por suscriptor.
Medicamentos Despachados en Farmacia
Genérico Bioequivalente
$5.00
Marca Preferida
25%
* 25% de $251 - $1,000 $1,001 en adelante 80% Generico Primera Opcion
* 25% de $251 - $1,000 $1,001 en adelante 80% Generico Primera Opcion
Marca no Preferida
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
* 50% de 251-$1,000 80% de $1,001 en adelante Generico Primera Opcion
* 50% de 251-$1,000 80% de $1,001 en adelante Generico Primera Opcion
Medicamentos Especializados
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
* 50% de 251-$1,000 80% de $1,001 en adelante Generico Primera Opcion
* 50% de 251-$1,000 80% de $1,001 en adelante Generico Primera Opcion
Medicamentos Fuera del Recetario (OTC)
No Cubierto
Dental
Este plan ofrece opciones para la cobertura Dental. Para ver más detalles revisa las siguientes opciones.
Dental Incluido
Plan Menonita Dental Opcional
$??.??
/ mensuales
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
$0.00
* Aplica copago de 20% a Radiografias de Mordida y "periapicals". Copagos y Coaseguros antes descritos aplican de $0 - $1,000, $1,001 en adelante 80%
* Aplica copago de 20% a Radiografias de Mordida y "periapicals". Copagos y Coaseguros antes descritos aplican de $0 - $1,000, $1,001 en adelante 80%
Plan Menonita Dental Opcional
$??.??
/mensuales
Esto es un componente opcional que tiene un costo adicional
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
$0.00
Mantenedores de Espacio
20%
* 1 por área por vida
* 1 por área por vida
Restaurativo
20%
Endodoncia
20%
Periodoncia
20%
Cirugía Oral
20%
Vision
Servicios de Visión Pediátrica (Menores de 21 años)
Examen de Refracción
$0.00
Lentes para Corrección Visual o Marcos (frames) para Lentes de Corrección Visual
20%
* Coaseguro de 20% hasta $250 un par de lentes y montura; Exceso de $250 paga coaseguro de 80%
* Coaseguro de 20% hasta $250 un par de lentes y montura; Exceso de $250 paga coaseguro de 80%
Servicios de Visión Adulta
Examen de Refracción
$15.00
Seguro de Vida
Este plan ofrece opciones para la cobertura Seguro de Vida. Para ver más detalles revisa las siguientes opciones.
Seguro de Vida Opcional
$??.??
/ mensuales
Seguro de Vida Opcional
$??.??
/mensuales
Esto es un componente opcional que tiene un costo adicional
Descripción
Descripción
Beneficio de $5,000 por muerte natural o $10,000 por muerte accidental.
Exclusiones
Detalles Adicionales
Condiciones adicionales del producto
Esta descripción es un resumen de los servicios cubiertos y está sujeta a los términos, limitaciones y exclusiones de la póliza. Las disposiciones, limitaciones y exclusiones de la póliza y el contrato grupal prevalecen ante cualquier discrepancia.